Zuweisungsformular

Liebe Kolleginnen und Kollegen

Zuweisungen nehmen wir gerne mit dem unterstehenden Formular entgegen. Selbstverständlich können Sie uns auch per Telefon, Fax, Post oder E-Mail: (HIN-to-HIN Verschlüsselung) Ihre Patienten überweisen.
Bitte informieren Sie uns bei Notfällen direkt.

    PATIENTENANGABEN

    EINWEISUNGSGRUND

    ZUWEISENDER ARZT

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